Formulaire de plainte de surcharge de travail (salle accouchement) du SPSS du CHUM

Complétez le formulaire suivant pour transmettre une plainte de surcharge de travail à l’équipe OTPP du SPSS du CHUM (organisation du travail et pratique professionnelle).

Ces formulaires que vous remplissez ne vous enlèvent pas toute responsabilité, si vous commettez une erreur lors d’une journée surchargée mais sera certainement pris en compte si une éventuelle poursuite judiciaire ou sanction avait lieu. N’oubliez pas de remplir, s’il y a lieu une déclaration d’incident-accident (formulaire AH-2223).

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Plainte de surcharge de travail (salle d’accouchement)

Pour la salle d’accouchement spécifiquement

Date

Quart de travail

Jour

Soir

Nuit

Pour les questions suivantes, inscrire le nombre de personnel réel / le nombre requis (de base) durant le quart pour chaque titre d'emploi. SVP faire suivre la répartition complète au spss.tot.chum@ssss.gouv.qc.ca ou par fax au 514-412-7356

AIC (par exemple 0/1)

Infirmière (par ex: 3/5)

Infirmière auxiliaire

PAB

Agente administrative

nombre de maladies

Commentaires

Activités de l'unité

Inscrire le nombre correspondant à la situation ou NA si non applicable

nombre de patientes sur l'unité

ratio infirmière/patientes

GARE-MOG (MgSO4-tocolyse-géméllair

nombre épidurales faites

nombre d'inductions programmées

nombre d'inductions ajoutées

nombre de patientes vues au triage

nombre de transferts en salle d'acc

nombre de patientes en travail

nb qui ont accouché + temps poussée

nombre de césariennes + le code (1-2…)

nombre de temps de bébé

nombre de EIR + durée totale (maman)

nombre de EIR + la durée totale (bébé)

nombre de traitements fait en retard

nombre de traitements non-administrés

nombre de codes Rose et la durée totale

nombre de codes Bleu et la durée totale

nombre de codes Blanc et la durée totale

nombre n'ayant pas pris sa pause

nb ayant demandé du TS pour repas

nb ayant demandé du TS après le quart

commentaires ou traitements particuliers

Inscrire le nom, le matricule et le titre d'emploi des personnes présentes ayant subi la surcharge.

SVP faire suivre la répartition complète en pièce jointe ainsi que d'autres documents pertinents à la plainte. Si toute fois vous ne pouvez pas envoyer les documents en pièces jointes vous pouvez les acheminer par courriel au spss.tot.chum@ssss.gouv.qc.ca ou par fax 514-412-7356.

Veuillez insérer la ou les pièces jointes ici.

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Vers la page d’accueil du SPSS du CHUM http://affilies.fiqsante.qc.ca/chum/