Formulaire de plainte de surcharge de travail (unités spécialisées) du CHUM

Complétez le formulaire suivant pour transmettre une plainte de surcharge de travail à l’équipe OTPP du SPSS du CHUM (organisation du travail et pratique professionnelle).

Ces formulaires que vous remplissez ne vous enlèvent pas toute responsabilité, si vous commettez une erreur lors d’une journée surchargée mais sera certainement pris en compte si une éventuelle poursuite à votre ordre professionnel ou sanction avait lieu. N’oubliez pas de remplir, s’il y a lieu une déclaration d’incident-accident (formulaire AH-2223).

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Plainte de surcharge de travail (spécialisés)

Pour les soins intensifs, USIC, Grand Brûlés

Date

Unité ou département

Quart de travail

Jour

Soir

Nuit

Pour les questions suivantes, inscrire le nombre de personnel réel / le nombre requis (de base) durant le quart pour chaque titre d'emploi.

AIC (par exemple 0/1)

Infirmière (par ex: 3/5)

Infirmière auxiliaire

PAB

Agente administrative

nombre de maladies

Commentaires

Activités de l'unité

Inscrire le nombre correspondant à la situation ou NA si non applicable

nombre de patients sur l'unité

nombre de pts par professionnelles

nombre de patients intubés

nombre de retours de SOP

nombre de patients en isolement

nombre de patients sous contentions

nombre de patients en soins continus

nombre de gardes préventives

nombre de congés ou transferts d'unité

nombre d'admissions durant le quart

nombre d'examens hors département

nombre de décès

nombre de CVVHDF

nb code Bleu + durée

nb code Blanc + durée

nombre de traitements retardés

nombre de traitements non-fait

nombre n'ayant pas pris sa pause

nb ayant demandé du TS pour repas

nb ayant demandé du TS après le quart

commentaires ou traitements particuliers

Inscrire le nom, le matricule et le titre d'emploi des personnes présentes ayant subi la surcharge

SVP faire suivre la répartition complète en pièce jointe ainsi que d'autres documents pertinents à la plainte. Si toute fois vous ne pouvez pas envoyer les documents en pièces jointes vous pouvez les acheminer par courriel au spss.tot.chum@ssss.gouv.qc.ca ou par fax 514-412-7356.

Veuillez insérer la ou les pièces jointes ici.

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Vers la page d’accueil du SPSS du CHUM https://affilies.fiqsante.qc.ca/chum/