Formulaire de surcharge de travail (Post partum) Date MM slash JJ slash AAAA Quart de travail Jour Soir Nuit Pour les questions suivantes, inscrire le nombre de personne réel / le nombre requis de base durant le quart pour chaque titre d'emploi.AIC (par ex. 0/1)Infirmière (par ex. 3/5)Infirmière auxiliaireAgente administrativeNombre de maladieCommentaireActivités de l'unité Inscrire le nombre correspondant à la situation ou N/A si non applicable.Nombre de patients sur l'unitéNb. de dyade + nb. de pts. par dyadeNb. de professionnelles en solo + nb. de pts par personneNb. de patient en isolementNb. de césarienne fraîcheNb. de congé ou transfertNb. d'admissionNb. de décèsNb. de code bleu/ roseNb.de EIRNb. de patient instableNb. de traitements, d'allaitements difficiles et autres augmentant la surchageComplication reliée à la surchargeRapport d'accident/incident fait pour soins non sécuritaire ou réel incident? Oui Non Nb. de soins non faitSoins retardésNb. de personne ayant négligé la période du repasNb. de personne ayant négligé la ou les périodes de pauseTemps supplémentaire demandé pour le repasTemps supplémentaire demandé pour prolongation de quartInscrire le nom, le matricule et le titre d'emploi des personnes présentes ayant subi la surcharge(Nécessaire)Par la présente, je tiens à vous informer que je dénonce une surcharge additionnelle comparée à la charge que j’assume habituellement sans risquer de compromettre les soins auxquels chacun des patients a droit de s’attendre. Je ou nous demandons à notre syndicat de faire les représentations nécessaires afin que cette situation inacceptable ne récidive à nouveau.Expliquez dans vos mots ce qui explique la surcharge. L'acuité des soins était élevée? Y avait-il des jumelages dangereux? Quels soins ont pris du temps? Quel imprévu ou situation est arrivé? Quels arguments pourraient justifier la surcharge?SVP faire suivre la répartition complète en pièce jointe ainsi que d'autres documents pertinents à la plainte. Si toute fois vous ne pouvez pas envoyer les documents en pièces jointes vous pouvez les acheminer par courriel au spss.tot.chum@ssss.gouv.qc.ca ou par fax 514-412-7356.Veuillez insérer la ou les pièces jointes ici. Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB.